[Александрович]

версия...Летчик-испытатель Александр Акименков
— В летном сообществе коллективное мнение, — говорит он. — Самолет снизился до высоты круга 600 метров, находился на посадочной прямой 215 градусов — это курс взлета-посадки аэродрома в Перми — и вдруг начал уклоняться влево, на курс 170 градусов. Видя, что он уже не попадает на полосу, диспетчер дал команду ухода на второй круг и курс 360 градусов. Летчик выводил самолет в район третьего разворота, затем он должен был снова выходить на посадочный курс. Но самолет вдруг начал набирать высоту, и когда набрал 900 метров, диспетчер спросил у командира: «У вас на борту все в порядке?» Командир раздраженно ответил: «Все в порядке». Но это не означает, что у него не было проблем. Судя по всему, они со вторым пилотом разбирались в ситуации и сами не могли понять, что происходит. Похоже, у них загорелся левый двигатель, и они боролись с этим пожаром: выключили левый и добавили обороты правому.
У двигателя три очереди пожаротушения. Летчик выключает двигатель РУДом (рычаг управления двигателем. — «РР»), затем перекрывает пожарный кран — это такая ярко-красная кнопка, — он перекрывает подачу топлива в район двигателя. Следующее действие — включение трех очередей пожаротушения. На современных американских самолетах везде загораются лампочки очередности. Там есть небольшая ручка: одно движение — и первая очередь пожарных баллонов разряжается на двигатель, еще одно — вторая очередь, еще движение — третья. Этого обычно хватает, чтобы залить весь двигатель гасящей смесью.
— Но в этот раз не хватило?
— Мое личное мнение: во время пожара двигатель начал разрушаться, и часть лопаток турбины ударила по кессону топливного бака — начало течь топливо и загорелось крыло. Перегорела тяга управления левым элероном, и самолет в поперечном управлении стал неуправляемым. Продольное управление работало нормально, поэтому летчики удерживали высоту. Но потеряли скорость. Левый двигатель выключен, самолет разворачивает влево. Надо уклониться вправо на 10–15 градусов. Диспетчер дает команду еще уклониться вправо. Конечно, влево нельзя разворачиваться, но это удобнее. И летчик адекватно действовал, в соответствии со своим инстинктом самосохранения. А затем этот крен влево — он боялся земли, уходил от нее в высоту. И здесь две точки зрения: крен он сделал слишком большой, тянул штурвал на себя, создавая условия для глубокой спирали. Это страшная штука, которая погубила много самолетов. Вот почему нельзя разворачиваться влево. Вторая версия — сваливание в результате потери скорости. И самолет упал с опусканием носа до 20–30 градусов в пикирование. Мне кажется, все-таки была глубокая спираль. Так или иначе, он потерял подъемную силу…
Но первопричиной был пожар двигателя. Считаю, он не был ликвидирован, и начало гореть крыло. Между прочим, двигатель «Боинга-737» находится на пилоне, и он должен очень хорошо гореть, чтобы загорелись крыло и топливный бак. Вот почему он был как комета. Пожар двигателя, который нельзя эффективно погасить, называется КПН — конструктивно-производственный недостаток. КПН должен обнаруживаться при создании самолета, при отработке двигателя. КПН — это всегда следствие недоиспытанности. Следовательно, «Боинг-737», самый массовый самолет в мире, некачественно испытан. Важнейший вопрос при расследовании — доказать, что это был КПН, который должен был быть вскрыт при испытаниях и последующей эксплуатации самолетов. Если будет доказано, что это технический дефект «Боинга», он заплатит огромные деньги. Но, похоже, виноватыми сделают кого угодно: летчиков, техников, диспетчеров…

[Goblin]

Итак - окончательный отчет МАК о причинах катастрофы.
http://www.mak.ru/russian/investigat...bko_report.pdf


Мое скромное мнение
Согласно официально опубликованной версии в А-Норд было СТОЛЬКО нарушений... сколько у ЧП Ибанат-оглы, занимающегося пассажирскими перевозками Пермь2-ЦКР на жОлтый Казел. И КВС, который судя по отчету отхерачил несколько ночных рейсов подряд без должного отдыха. И второй пилот, кторого этому КВС дали несколько рейсов назад (какая нахрен слетанность экипажа?) И переучивался КВС в Денвере на ВТОРОГО пилота, а все документы о программе курса обучения отсутствуют (как вариант ЧП Ибанат-оглы получил права тракториста-машиниста во время учебы в сельхозтехникуме, и заодним прикупил права на жОлтый Казель..) Я утрирую, но Боинг -это не Казель. Пассажиров слегка побольше, и по воздуху летаить. И цена ошибки - жизнь ВСЕХ пассажиров и членов экипажа. Судя по отчету КВС нихрена не контролировал второго пилота (был слегка нетрезв?). А второй на руках летать почти не умел (Боинг - это не АН2).


Самый критический момент в отчете МАК

На этапе полета 23:08:25...23:08:52 из-за разной тяги двигателей при симметричном положении РУД и недостаточном отклонении штурвала вправо, начало развиваться левое кренение с постоянной угловой скоростью около одного градуса в секунду.
В течение примерно 25 секунд, положение РУД не изменялось, штурвал по крену и тангажу практически не отклонялся, то есть самолетом, по сути, никто не управлял. Как уже отмечалось выше КВС был непрерывно занят переговорами с диспетчером, а второй пилот, по всей видимости, полностью утратил контроль над ситуацией.
В 23:08:55, после того как величина левого крена достигла 30°, а скорость в очередной раз была меньше Vref, второй пилот попросил командира взять управление ("...возьми, а возьми, возьми..!), очевидно понимая, что он сам не справляется с управлением самолетом. Однако и КВС к этому моменту также находился "не в образе полета" и не был готов взять управление:"Да, что "возьми", нцв, я ж тоже не могу!".
Тем не менее, спустя секунду, резким движением штурвала влево КВС увеличивает крен с 30° до 76°. КВС не только неправильно определил направление вывода из крена, но и сделал необычное для нормального пилотирования резкое отклонение штурвала. Это свидетельствует о наступившем нервном срыве и потере хладнокровия. Второй пилот немедленно среагировал на ошибочные действия командира: "Наоборот, в другую сторону!" и, скорее всего, в очередной раз помог КВС вывести самолет из глубокого крена. Это свидетельствует о том, что второй пилот правильно, по крайней мере, определял положение самолета по крену.
С момента времени 23:09:03 и до конца полета самолетом управлял КВС. Резкие, несоразмерные движения штурвалом по крену, то в одну то в другую сторону, при полном отсутствии контроля и управления по тангажу, говорят о том, что КВС потерял пространственное положение из-за неправильной трактовки крена на авиагоризонте с прямой индикацией. Второй пилот, видя такие действия командира, пытался остановить его:"(нцв...), ...что мы делаем-то?!... ". Однако КВС уже был не в состоянии адекватно оценивать ситуацию. В 23:09:14 он совершает критическую ошибку - резко отклоняет штурвал влево, практически до упора.

P.S. Сокращение нцв - Нецензурное выражение
P.P.S.
Мнение пилота-инстуктора В737 . Процитировано с форума "Безопасность полетов" на aviaforum.ru

Это был полный песец. Это было то, чего я боялся - экипаж сошел с рельс, по которым его научили летать, и закончилось очень печально.
Технология не соблюдалась от начала и до конца полета. Вместо стандартной фразеологии - речь, усыпанная матами. Отсутствие предпосадочной подготовки. Обсуждение посторонних вещей, людей и прочего, к выполнению ответственного этапа не имеющего отношения.
Использование АТ, неисправного. Отключение АП триммером стабилизатора. Далее - один крутит штурвал в одну сторону, другой - давит педали в другую.
Вы удовлетворены?
В-общем, все,что я выше написал-давно не секрет для широкого круга людей.

И еще. Он же.

Но факты вещь упрямая - мужики загнали самолет в землю в простой ситуации. Нарушили все и вся. В кабине один мат и невыполнение технологии.
Я уверен, алкоголь, обнаруженный в тканях - очень и очень малым образом способствовал перерастанию ситуации в критическую.
Интересно - кто-нибудь из инструкторов, начальников Норда ответил за низкий уровень подготовки? Ведь они несут ПЕРСОНАЛЬНУЮ ответственность!
Что именно было сделано, чтобы подобное не повторилось?
Телеграммы выпустили? 'запретить', 'повысить'? Ввели приказ о послеполетном осмотре на предмет выпивки (реальный приказ по Норду, если кто не в теме)?
Сколько еще катастроф надо, чтобы в этой системе тотального очковтирательства что-то изменилось?

100% факт опьянения - конечено же, недоказуемо в данном случае. Хотя, уверяю, в кулуарах об этом говорят, как о факте... даже те, кому Норд не чужой... Я осмелился сказать об этом вслух первым (и далеко не последним из пилотов, в том числе и из весьма уважаемых на этом и других форумах). Можно было и не говорить.

100% доказуем низкий уровень подготовки, нарушение отдыха экипажа. Кто в ответе?

Но Вы представить не можете, как мне хреново было и противно, когда незадолго после катастрофы мне чуть пересказали содержание разговоров внутри кабины со словами "видимо, экипаж был пьян" (тогда еще рассматривалась такая теория, что оба). Я говорил "да быть такого не может"! Хотя знал, что может... И еще тогда сказал - что, видимо, МАК очень долго будет обнародовать ход расследования, с той целью, чтобы придать обтекаемую форму фактам наличия алкоголя.

Похоже, что не ошибался...

[Goblin]

Сообщение от Mist

смотрела передачу буквально на днях, все говорят о неисправности самолета....что ресурс у самолета был исчерпан, и что с ней уже такое было...

Увы, официальный ДОКУМЕНТ технической комиссии дает исчерпывающие ответы. Самолет был исправен. Средства навигации аэропорта были исправны. Непосредственная причина катастрофы -потеря пространственной ориентации экипажем.

Коротко - Командир летел пассажиром (пьян? устал?) Второй пилот на этом типе самолетов вручную летать НЕ УМЕЛ. Стаж после Ан2 был не то что ученический - в нормальной автошколе его бы за пределы площадки не выпустили бы.

Менеджмент А-Норд - вот главные виновники трагедии. Они допустили, что ПОЛОВИНУ налета за предыдущий МЕСЯЦ КВС налетал за 3 (вроде не ошибся, лень еще раз отчет смотреть) предыдущих дня. И БЕЗ соблюдения норм межполетного отдыха. И из 4 последних рейсов у командира ТРИ были в ночь. Вобщем, полный бардак в подготовке пилотов, несоблюдение экипажем полетных инструкций и т.д. и т.п. Экипаж уронил самолет. Второй пилот не научился летать на Боинге (хотя справка была) а командир был.... увы, скорее сильно уставши (возможно пьян). Вобщем командир был во время полета пассажиром, и своими неправильными действиями уронил самолет.

Это фраза одного из участников форумов на aviaforum.ru

"В 23:08:55, после того как величина левого крена достигла 30°, а скорость в очередной раз была меньше Vref, второй пилот попросил командира взять управление ("...возьми, а возьми, возьми..!), очевидно понимая, что он сам не справляется с управлением самолетом. Однако и КВС к этому моменту также находился "не в образе полета" и не был готов взять управление:"Да, что "возьми", нцв, я ж тоже не могу!"."

Рекомендую всем защитникам чести мундира перечитать раз несколько. В кабине управление перебрасывают как жабу в детском саду. Я честно говоря не уверен что трезвость КВС в этом случае чем-то лучше - так можно хоть считать что он был невменяемым потому что пьян. А иначе получается что он в принципе не умел пилотировать.

Фактически получается что экипаж умел только автопилот включать (и то - плохо. За несколько минут до падения КВС "в раздраженной форме объяснял режимы работы"). Ну и в непечатных выражениях обсуждать стюардесс и диспетчеров. И не более - "ты рули!" - "Не умею, сам рули!"

P.S.
из отчета:
Налет и количество полетов за последние 3 суток:
15 часов 35 минут, 6 полетов (не считая аварийный)
---
Однако, за последние три дня КВС выполнял 7-ой полет, из которых 3, включая аварийный, проходили в ночное время. В период времени 11-12 сентября КВС выполнил 4 полета со значительными нарушениями установленной продолжительности рабочего времени и времени отдыха.

[Leon4247]

Всем привет.
Мнений много,но я считаю так: Если бы диспечер не завернул московский самолёт на второй круг в услугу Люфганзе.
Ничего бы и небыло.Сели бы по автопилоту.

[Goblin]

Сообщение от Leon4247

ВЕсли бы диспечер не завернул московский самолёт на второй круг в услугу Люфганзе.
Ничего бы и небыло.

Если бы у бабушки был бы йху, она была бы дедушкой. На просторах Интернета я слышал аудиозаписЬ радиопереговоров того самого борта. Из комметариев в своем ЖЖ один из членов комиссии подтвердил ее достоверность. Я проглядел (признаюсь не супервнимательно, но тем не менее) 168 страниц официального отчета. Диспетчер, отвернувший на второй заход - это минимальное возмущение на фоне всего бардака и раздолбайства, сопровождавшего аварийный борт. Я допускаю, что радиоэфир искажает голос человека. И у некоторых голос в эфире (по рации или при разговоре по мобильному) сильно искажен. Но увы, после прослушивания это записи у меня все же сложилось впечатление о том, что КВС был "на стакане".

Весьма познавательную выжимку со своими замечаниями сделал мой знакомый из текста отчета.

Межгосударственный авиационный комитет доводит официальную информацию о результатах расследования катастрофы самолета Боинг 737-500 VP-BKO а/к "Аэрофлот-Норд", происшедшей 14 сентября 2008 года в районе аэропорта Перми. Полный текст окончательного отчета по результатам расследования приведен здесь.

Межгосударственный авиационный комитет еще раз обращает внимание, что данный отчет выпущен с единственной целью предотвращения авиационных происшествий и не предполагает установления доли чьей-либо вины или ответственности.

здесь и далее - выдержки из отчета, в хронологии, демонстрирующей (на мой взгляд) ЗАКОНОМЕРНУЮ и СИСТЕМНУЮ последовательность установленных комиссией фактов, приведших к этой трагедии:

учим:

Предыдущими типами самолетов, освоенными КВС, были Ан-2 (в летном училище) и Ту-134 (второй пилот, 2700 часов). Таким образом, он не имел опыта полетов на ВС с разнесенными двигателями, когда разница в тяге создает значительный разворачивающий момент. Также КВС не имел опыта полетов в составе экипажа из двух человек и опыта полетов на самолете со "стеклянной" кабиной, FMS и прямым видом индикации авиагоризонтов.

чиним:

Длительное неустранение дефекта, неиспользование требуемой карты поиска неисправности, а также наличие значительного числа продленных отложенных дефектов (по парку ВС типа Boeing 737 в целом), свидетельствует о низком качестве технического обслуживания самолетов типа Boeing 737 в авиакомпании и слабом уровне подготовки персонала ОАО <Внуковский авиаремонтный завод-400>.

отдыхаем:

Предполетный отдых КВС и второго пилота перед аварийным полетом составил около 15 часов, что соответствует установленным требованиям. Однако, за прошедшие трое суток, КВС выполнил 6 полетов (2 их них ночью) со значительными нарушениями ограничений по времени труда и отдыха в период 11-12 сентября и был практически лишен полноценного ночного отдыха. Таким образом, КВС в процессе подготовки и выполнения аварийного полета мог испытывать усталость.

взлетаем:

Средние уровни этанола в изолированных объектах (1.08 %) и объектах из фрагментов (1.19 %) тела КВС, существенно превышающие указанные выше показатели соответственно на 0.46 % и 0.96 %, позволяют установить наличие этилового алкоголя в его организме перед смертью. соответствует концентрации 1.12 % в крови человека.

Комиссией был получен текст сообщения (SMS), отправленного с борта самолета одной из пассажирок своему знакомому в Великобритании. Сообщение было отправлено перед запуском двигателя, примерно в 20:59. В данном текстовом сообщении говорится, что отправитель очень сильно напуган, так как при предполетном обращении к пассажирам голос КВС звучал как голос "совершенно пьяного человека". Из данного сообщения следует, что среди пассажиров возникло сильное беспокойство, но бортпроводники сказали, что все нормально.

сопровождаем:

Схемы захода на посадку в аэропорту Пермь содержат ошибку при указании значения магнитного азимута точки FAF (точка начала конечного этапа захода на посадку при заходе по неточной системе).

садимся:

Непосредственной причиной авиационного происшествия явилась потеря пространственной ориентировки экипажем, в первую очередь КВС, осуществлявшим активное пилотирование самолета на заключительном этапе полета, что привело к перевороту самолета через левое крыло, его вводу в интенсивное снижение и столкновению с землей. Потеря пространственной ориентировки произошла при полете ночью, в облаках, с отключенными автопилотом и автоматом тяги. Фактором, способствовавшим потере пространственной ориентировки и неспособности к ее восстановлению, явился недостаточный уровень профессиональной подготовки экипажа в части техники пилотирования воздушного судна, управления ресурсами (CRM) и приобретения навыков по выводу из сложных пространственных положений самолета с прямой индикацией авиагоризонтов, установленных на зарубежных и современных отечественных воздушных судах. Данная индикация отличается от индикации, применяемой на типах воздушных судов, освоенных членами экипажа ранее (Ту-134, Ан-2).

Выборочный анализ техники пилотирования других экипажей авиакомпании, которые выполняли полеты на данном самолете, показал схожую манеру пилотирования большинства из них.

Прочее

Далее отчет содержит полный перечень рекомендаций по устранению проблем для каждого участника процесса, который выглядит как приговор совковой полётной системе: проблемы ВЕЗДЕ.

В сети было и есть масса "авторитетных" мнений, что самолет взорвался в воздухе, его сбила ракета, "чеченский след" и прочей херни. Это незачем - самолеты в СССР успешно падают без дополнительной помощи.

До следующих катастроф...

[MAZEPPA]

К пермякам: Это ж он упал на рельсы на подъезде к Перми со стороны Кунгура??? Так я понимаю???

[Goblin]

Сообщение от MAZEPPA

К пермякам: Это ж он упал на рельсы на подъезде к Перми со стороны Кунгура??? Так я понимаю???

Именно. Причем между двумя спальными районами. Городу просто жутко повезло, что пилоты уронили борт на ж/д, а не воткнули в девятиэтажки, коих в том районе предостаточно.

[Leon4247]

Goblin привет.
Я не оспариваю ошибок пилотов.
Но они шли на посадку на автопилоте и если бы не отключили его то и посадка была бы нормальной.
В радио разговоре ясно слышно что в этот момент взлетала Люфганза.Хотя у неё взлёт, после посадки Московского самолёта.
Я сам недавно взлетал Люфганзой и мы ждали пока сядет Московский самолёт.

[Goblin]

Сообщение от Leon4247

Я не оспариваю ошибок пилотов.
Но они шли на посадку на автопилоте и если бы не отключили его то и посадка была бы нормальной.

А я не хотел бы садиться в автобус/трамвай/самокат, водитель/пилот которого умеет (и то плохо) только кнопку автопилота нажимать :\

P.S. Просто искренне жалко родственников всех погибших в той катастрофе. Пусть погибшим земля будет пухом. Родственникам и знакомым погибших - терпения и спокойствия. Никто не будет забыт. И надеюсь ВСЕ извлекут урок из той трагедии, и подобное не повторится никогда.

[ZANOZA]

Уважаемые! Вот который раз читаю об авиапроишествиях, жуть просто жуть. Но зародился у меня вопрос - наш век наполнен развитой компьютерной структурой, мы через инет на компах и на сотиках смотрим потоковое видео и вот вопрос: почему самолеты нельзя оснастить системой видеослежения за салоном и пилотами? Пусть система пишет что происходит в салоне и через спутник качает в диспетчерскую или куда либо. Не кажется мне, что это потребует каких там супер пупер ресурсов, зато понять что случилось можно будет гораздо проще. Вот упал француз в океане, говорят что русские ученые услышали голоса с того света, которые говорили о взрыве на борту. Так бы видео 100% подтвердило бы что произошло. Почему такую систему не ставят? Или я зацепил вопрос сверх сложный или сверх не выгодный? Кто что скажет?

[Goblin]

Сообщение от ZANOZA

почему самолеты нельзя оснастить системой видеослежения за салоном и пилотами?

Фишка в том, что самолеты очень и очень часто летают там, где связь - только через спутник. Причем гарантированная связь через спутник стоит немало (слышал цифру насколько десятков/сотен долларов за мегабайт, могу ошибаться) , и что самое главное - спутниковые каналы не резиновые, на всех не хватит. Сходи на aviaforum.ru в раздел "авиация для чайников" , там много подобных вопросов обсуждали.

[Sokol]

А вообще полеты самолетов на самой Пермью - это жесть. У нас уже давно летают только по самому краю города. А в Перми через самый центр города, над зданием правительства края. Если уходить в сторону с такой высоты - всеравно в город упадет, ну максимум смогут в Каму его направить.

А еще большая жесть была 12 июня, на день города и России, когда начали стрелять фейверками, а над площадью в сторону аэропорта заходит на посадку Тушка уже с выпущенными шасси и закрылками. Ракеты точно навстречу самолету летели! Вот я думаю там пилоты матерились!

[alexx]

Выводы из всех этих историй самые простые-в отпуск на АУТе!